Ci-après quelques exemples de remboursements SS actualisés en euros
sur la base du tarif de convention.

ACTES

Exemples de Frais

Tarif de convention

Taux
 SS

 Rembour- sement SS

 Participation forfaitaire
Consultations
- Omnipraticien sans dépassement
- Omnipraticien avec dépassement
- Spécialiste sans dépassement
- Spécialiste avec dépassement
- Neuropsychiatre sans dépassement
- Neuropsychiatre avec dépassement		 22,00
25,00
28,00
42,00
41,00
60,00		 22,00
22,00
28,00
28,00
41,00
41,00		 70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %		 15,40
15,40
19,60
19,60
28,70
28,70		 1 euro
1 euro
1 euro
1 euro
1 euro
1 euro
Pharmacie
- vignette bleue
- vignette blanche
- vignette orange		 9,15
24,39
15,30		 9,15
24,39
15,30		 35 %
65 %
15 %		 3,20
15,85
2,29		  
Analyse
- Analyse 1B70 18,90 18,90 60 % 11,34  
Électroradiologie
- Examen 1ZER15 24,30 24,30 70 % 17,01  
Auxiliaires médicaux
- Soins infirmiers (10 piqûres)
- Masseur-Kiné. (10 séances de rééducation de 45 mn) 		 43,50
122,40		 43,50
122,40		 60 %
60 %		 26,10
73,44		  
Dentaire
- Soins conservateurs
- Pose d'une couronne SPR50
- Orthodontie (TO90 - 1 semestre)		 60,25
457,35
457,35		 60,25
107,50
193,50		 70 %
70 %
100 %		 42,17
75,25
193,50		  
Optique
- Verres n° 112
- Monture
- Lentilles refusées		 181,41
106,71
91,47		 2,71
2,84
/		 65 %
65 %
/		 1,76
1,85
/		  
Cure thermale
- Honoraires médicaux
- Forfait d'hébergement		 64,03
150,01		 64,03
150,01		 65 %
65 %		 41,62
97,51		  
Hospitalisation
- Médecine hôpital public, séjour > 30 jours
- Médecine hôpital public, séjour < 30 jours
- Chirurgie, hôpital public, séjour > 30 jours
- Chirurgie, hôpital public, séjour < 30 jours
- Honoraires chirurgien K50 sans dépassement
- Honoraires chirurgien K50 avec dépassement
- Forfait hospitalier
- Chambre particulière pour 5 jours		 304,90
304,90
457,35
457,35
104,43
304,90
16,00
190,56		 304,90
304,90
457,35
457,35
104,43
104,43
16,00
/		 100 %
80 %
100 %
80 %
100 %
100 %
/
/		 304,90
243,92
457,35
365,88
104,43
104,43
/
/		  

Des modes de calcul différents

Les remboursements effectués par les sociétés d'assurances, les mutuelles ou associations,
en complément des frais de santé peuvent varier beaucoup en fonction du mode de calcul retenu.
Ces remboursements sont presque toujours exprimés en pourcentages...
Mais de quoi ? Des frais réels ? Du tarif de convention ? Du remboursement de la sécurité sociale ?
Viennent-ils en plus ou en moins de ce que verse cette dernière ? De quoi brouiller toute comparaison !

Vous trouverez ci-après, pour le régime commun de la SS, un exemple concret de remboursement de prothèse dentaire (une couronne),
en fonction du mode de calcul retenu. Bien entendu, les résultats varient !

Coût de la couronne : 457,35 €.
Tarif de convention : 107,50 €.
Remboursement SS : 75,25 € (soit 70 % du TC)
Ticket modérateur : 32,25 euros.
Dépassement tarif SS : 349,85 euros.

 
Garantie complémentaire égale à Remboursement de la SS Montant du remboursement complémentaire Remboursement total Reste à charge de l'assuré
200 % TC en plus du remboursement SS 75,25 107,50 X 200 % = 215 290,25 167,10
200 % TC moins le remboursement SS 75,25 107,50 X 200 % = 215
215 - 75,25 = 139,75		 215 242,35
200 % Rembst SS en plus du Rembst SS 75,25 75,25 X 200 % = 150,50 225,75 231,60
200 % Rembst SS moins le Rembst SS 75,25 75,25 X 200 % = 150,50
 150,50 - 75,25 = 75,25		 150,50 256,85
80 % des frais réels moins le Rembst SS 75,25 457,35 X 80 % = 365,88 
365,88 - 75,25 = 290,63		 365,88 91,47
Forfait par dent 152,45 € 75,25 152,45 227,70 229,65